“I can sing in my mind, but I can’t do it physically.”

(RONSTADT apud SCHULMAN, 2019.)

A paralisia supranuclear progressiva (PSP) consiste em uma doença neurodegenerativa progressiva, inicialmente descrita a partir de uma série de casos do neurologista John Clifford Richardson (1909-1986) da Universidade de Toronto. Juntamente com o residente John Steele (1934- ), admitido em 1961, e o patologista Jerzy Olszewski (1913-1964), eles caracterizaram esta nova síndrome sob os aspectos clínico e anátomo-patológico no Archives of Neurology em 1964 com o nome ainda usado atualmente.

Ao longo dos anos constatou-se que a PSP é uma doença heterogênea e com superposições clínicas a outras doenças neurodegenerativas, tais como degeneração frontotemporal, esclerose lateral amiotrófica, síndrome corticobasal. Pode haver dificuldades diagnósticas com atrofia multissistêmica ou (mais raramente, numa fase mais inicial) com doença de Parkinson.

Fenótipos clínicos da PSP

Fenótipo	Características principais
Síndrome de Richardson (Descrição clássica da PSP.)	Disfunção da movimentação ocular vertical Instabilidade postural precoce
Predominantemente oculomotor	Predominantemente com disfunção na motilidade ocular extrínseca
Predominantemente com instabilidade postural	Predominantemente com instabilidade postural
Predominantemente com parkinsonismo	Apresentação inicial semelhante à doença de Parkinson (Posteriormente evoluindo com aparecimento de outros sinais/sintomas mais característicos da PSP.)
Predominantemente com sintomas frontais	Apresentação com sintomas cognitivos e/ou comportamentais semelhantes às da degeneração frontotemporal
Com freezing progressivo da marcha	Apresentação com hesitação e freezing da marcha
Predominantemente com síndrome corticobasal	Presença de um sinal/sintoma de disfunção cortical e outro de distúrbio de movimento da síndrome corticobasal
Predominantemente com distúrbio de fala/linguagem	Presença de apraxia de fala ou forma não-fluente/agramática de afasia primária

Como os critérios de 1996 da NINDS-SPSP cobrem primordialmente a síndrome de Richardson, outras formas (como as citadas na tabela acima e outras ainda insuficientemente estudados, tais como formas associadas a esclerose lateral primária ou a ataxia cerebelar) que foram evidenciadas pela correlação clínica e neuropatológica da autópsia acabavam por receber um diagnóstico tardio. Para estes outros fenótipos leva-se entre 3 a 4 anos até o reconhecimento das alterações características de equilíbrio e de motilidade ocular.

Visando atualizar os critérios e melhorar a sensibilidade diagnóstica (mas sem perder a especificidade), o Grupo de Estudos da PSP da MDS publicou uma revisão em 2017.

Primeiramente, as seguintes características básicas devem obrigatoriamente estar presentes

• Idade de início dos primeiros sintomas: 40 anos ou posterior
• Evolução gradual
• Ocorrência esporádica (ou seja, não familiar e nem hereditária)
• Ausência de outras condições que melhor expliquem os sinais e sintomas presentes

Isso feito, avaliar as características essenciais clínicas:

	Nível 3	Nível 2	Nível 1
Disfunção oculomotora	O3 Frequentes abalos oculares em onda quadrada (ou “apraxia para abertura ocular”/blefarospasmo)	O2 Lentificação do movimento sacádico vertical	O1 Paralisia supranuclear do olhar vertical
Instabilidade postural (nos primeiros 3 anos de evolução)	P3 “Pull test” com mais de 2 passos	P2 “Pull test” com tendência a queda	P1 Quedas não provocadas
Acinesia	A3 Parkinsonismo com tremor e/ou assimetria e/ou resposta à levodopaterapia	A2 Parkinsonismo rígido-acinético com predominância axial e resistência à levodopaterapia	A1 Freezing de marcha progressivo nos primeiros 3 anos de evolução
Disfunção cognitiva	C3 Disfunção cortical e distúrbio de movimento (síndrome corticobasal)	C2 Sintoma cognitivo/comportamental (variante comportamental da degeneração frontotemporal)	C1 Distúrbio de fala/linguagem (afasia primária progressiva ou apraxia progressiva de fala)

Outras características, apesar de não apresentarem valor preditivo positivo suficiente para se qualificarem como parte dos critérios diagnósticos, servem como apoio adicional ao diagnóstico. São elas:

• Resistência à levodopaterapia (CC1)
• Disartria hipocinética/espástica (CC2)
• Disfagia (CC3)
• Fotofobia (CC4)

Observação: relacionados também achados imagenológicos que também possam ser de auxílio, apesar de ainda não terem sido incorporados aos critérios diagnósticos correntemente em uso. São eles: (1) achados mesencefálicos de atrofia (“sinal do beija-flor” ou “sinal da morning glory”) na MRI ou hipometabolismo ao estudo de PET com ¹⁸F‑FDG (IF1); e (2) degeneração pós-sináptica estriatal dopaminérgica ao estudo de PET ou de SPECT (IF2), apesar deste não ser específico para PSP.

Combinando as várias características chega-se a um nível de certeza diagnóstica de PSP:

Nível de certeza diagnóstica	Combinações	Fenótipo
Definitivo	Diagnóstico neuropatológico (Agregados fibrilares de proteína tau na substância nigra, no núcleo subtalâmico, na formação reticular e nos núcleos da base.)	Todos
Provável	O1 ou O2 + P1 ou P2	Síndrome de Richardson
	O1 ou O2 + A1	Com freezing progressivo da marcha
	O1 ou O2 + A2 ou A3	Predominantemente com parkinsonismo
	O1 ou O2 + C2	Predominantemente com sintomas frontais
Possível	O1	Predominantemente oculomotor
	O2 + P3	Síndrome de Richardson
	A1	Com freezing progressivo da marcha
	O1 ou O2 + C1	Predominantemente com distúrbio de fala/linguagem
	O1 ou O2 + C3	Predominantemente com síndrome corticobasal
Sugestivo	O2 ou O3	Predominantemente oculomotor
	P1 ou P2	Predominantemente com instabilidade postural
	O3 + P2 ou P3	Síndrome de Richardson
	A2 ou A3 + O3 ou P1 ou P2 ou C1 ou C2 ou CC1 ou CC2 ou CC3 ou CC4	Predominantemente com parkinsonismo
	C1	Predominantemente com distúrbio de fala/linguagem
	C2 + O3 ou P3	Predominantemente com sintomas frontais
	C3	Predominantemente com síndrome corticobasal

As opções de tratamento são, ainda, bastante limitadas. Utiliza-se a levodopa para os sintomas parkinsonianos, com algum resultado no fenótipo predominantemente com parkinsonismo. Os agonistas dopaminérgicos raramente funcionam, e há evidências limitadas de uma modesta eficácia da amantadina.

Conforme necessários, e sempre procurando equilibrar a ocorrência de efeitos colaterais, outras opções de tratamento medicamentoso compreendem:

• Baclofeno (para distonia)
• Levitiracetam (para mioclonus)
• Benzodiazepínicos (para distonia e para mioclonus)
• Inibidores da acetilcolinesterase, antagonistas de receptor de NMDA (para distúrbios cognitivos; resultados inconclusivos e piora observada de sintomas comportamentais ao uso de donepezil)
• Antidepressivos (para depressão e para sintomas comportamentais frontais)
• Anticolinérgicos (para sialorréia)
• Toxina botulínica (para distonia e para sialorréia)

Assim como na demência com corpos de Lewy e na atrofia multissistêmica, o uso de antipsicóticos é bastante problemático, somando-se aos efeitos adversos por eles causados em pacientes idosos.

Dentre os tratamentos não-medicamentosos, visando melhora de qualidade de vida, as terapias de reabilitação (Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Nutrição) são essenciais.

Nota:

Como mencionado na tabela com os níveis de certeza diagnóstica, a PSP (assim como a síndrome corticobasal e algumas formas de degeneração frontotemporal) é uma tauopatia — diferindo, portanto, das outras síndromes parkinsonianas, que caracterizam-se como alfa-sinucleinopatias.

Este post sobre a PSP conclui a série sobre parkinsonismo atípico iniciada com Parkinsonismo atípico: síndrome corticobasal (27/07/2021), seguida por Parkinsonismo atípico: demência com Corpos de Lewy (29/08/2021) e Parkinsonismo atípico: atrofia multissistêmica (25/09/2021).

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Schulman, M. Linda Ronstadt Has Found Another Voice. The New Yorker. 01/09/2019. Acessado em setembro de 2021.