“I can sing in my mind, but I can’t do it physically.”
(RONSTADT apud SCHULMAN, 2019.)
A paralisia supranuclear progressiva (PSP) consiste em uma doença neurodegenerativa progressiva, inicialmente descrita a partir de uma série de casos do neurologista John Clifford Richardson (1909-1986) da Universidade de Toronto. Juntamente com o residente John Steele (1934- ), admitido em 1961, e o patologista Jerzy Olszewski (1913-1964), eles caracterizaram esta nova síndrome sob os aspectos clínico e anátomo-patológico no Archives of Neurology em 1964 com o nome ainda usado atualmente.
Ao longo dos anos constatou-se que a PSP é uma doença heterogênea e com superposições clínicas a outras doenças neurodegenerativas, tais como degeneração frontotemporal, esclerose lateral amiotrófica, síndrome corticobasal. Pode haver dificuldades diagnósticas com atrofia multissistêmica ou (mais raramente, numa fase mais inicial) com doença de Parkinson.
| Fenótipo | Características principais |
|---|---|
| Síndrome de Richardson (Descrição clássica da PSP.) |
Disfunção da movimentação ocular vertical Instabilidade postural precoce |
| Predominantemente oculomotor | Predominantemente com disfunção na motilidade ocular extrínseca |
| Predominantemente com instabilidade postural | Predominantemente com instabilidade postural |
| Predominantemente com parkinsonismo | Apresentação inicial semelhante à doença de Parkinson (Posteriormente evoluindo com aparecimento de outros sinais/sintomas mais característicos da PSP.) |
| Predominantemente com sintomas frontais | Apresentação com sintomas cognitivos e/ou comportamentais semelhantes às da degeneração frontotemporal |
| Com freezing progressivo da marcha | Apresentação com hesitação e freezing da marcha |
| Predominantemente com síndrome corticobasal | Presença de um sinal/sintoma de disfunção cortical e outro de distúrbio de movimento da síndrome corticobasal |
| Predominantemente com distúrbio de fala/linguagem | Presença de apraxia de fala ou forma não-fluente/agramática de afasia primária |
Como os critérios de 1996 da NINDS-SPSP cobrem primordialmente a síndrome de Richardson, outras formas (como as citadas na tabela acima e outras ainda insuficientemente estudados, tais como formas associadas a esclerose lateral primária ou a ataxia cerebelar) que foram evidenciadas pela correlação clínica e neuropatológica da autópsia acabavam por receber um diagnóstico tardio. Para estes outros fenótipos leva-se entre 3 a 4 anos até o reconhecimento das alterações características de equilíbrio e de motilidade ocular.
Visando atualizar os critérios e melhorar a sensibilidade diagnóstica (mas sem perder a especificidade), o Grupo de Estudos da PSP da MDS publicou uma revisão em 2017.
Primeiramente, as seguintes características básicas devem obrigatoriamente estar presentes
- Idade de início dos primeiros sintomas: 40 anos ou posterior
- Evolução gradual
- Ocorrência esporádica (ou seja, não familiar e nem hereditária)
- Ausência de outras condições que melhor expliquem os sinais e sintomas presentes
Isso feito, avaliar as características essenciais clínicas:
| Nível 3 | Nível 2 | Nível 1 | |
|---|---|---|---|
| Disfunção oculomotora | O3 Frequentes abalos oculares em onda quadrada (ou “apraxia para abertura ocular”/blefarospasmo) |
O2 Lentificação do movimento sacádico vertical |
O1 Paralisia supranuclear do olhar vertical |
| Instabilidade postural (nos primeiros 3 anos de evolução) |
P3 “Pull test” com mais de 2 passos |
P2 “Pull test” com tendência a queda |
P1 Quedas não provocadas |
| Acinesia | A3 Parkinsonismo com tremor e/ou assimetria e/ou resposta à levodopaterapia |
A2 Parkinsonismo rígido-acinético com predominância axial e resistência à levodopaterapia |
A1 Freezing de marcha progressivo nos primeiros 3 anos de evolução |
| Disfunção cognitiva | C3 Disfunção cortical e distúrbio de movimento (síndrome corticobasal) |
C2 Sintoma cognitivo/comportamental (variante comportamental da degeneração frontotemporal) |
C1 Distúrbio de fala/linguagem (afasia primária progressiva ou apraxia progressiva de fala) |
Outras características, apesar de não apresentarem valor preditivo positivo suficiente para se qualificarem como parte dos critérios diagnósticos, servem como apoio adicional ao diagnóstico. São elas:
- Resistência à levodopaterapia (CC1)
- Disartria hipocinética/espástica (CC2)
- Disfagia (CC3)
- Fotofobia (CC4)
Observação: relacionados também achados imagenológicos que também possam ser de auxílio, apesar de ainda não terem sido incorporados aos critérios diagnósticos correntemente em uso. São eles: (1) achados mesencefálicos de atrofia (“sinal do beija-flor” ou “sinal da morning glory”) na MRI ou hipometabolismo ao estudo de PET com 18F‑FDG (IF1); e (2) degeneração pós-sináptica estriatal dopaminérgica ao estudo de PET ou de SPECT (IF2), apesar deste não ser específico para PSP.
Combinando as várias características chega-se a um nível de certeza diagnóstica de PSP:
| Nível de certeza diagnóstica | Combinações | Fenótipo |
|---|---|---|
| Definitivo | Diagnóstico neuropatológico (Agregados fibrilares de proteína tau na substância nigra, no núcleo subtalâmico, na formação reticular e nos núcleos da base.) |
Todos |
| Provável | O1 ou O2 + P1 ou P2 | Síndrome de Richardson |
| O1 ou O2 + A1 | Com freezing progressivo da marcha | |
| O1 ou O2 + A2 ou A3 | Predominantemente com parkinsonismo | |
| O1 ou O2 + C2 | Predominantemente com sintomas frontais | |
| Possível | O1 | Predominantemente oculomotor |
| O2 + P3 | Síndrome de Richardson | |
| A1 | Com freezing progressivo da marcha | |
| O1 ou O2 + C1 | Predominantemente com distúrbio de fala/linguagem | |
| O1 ou O2 + C3 | Predominantemente com síndrome corticobasal | |
| Sugestivo | O2 ou O3 | Predominantemente oculomotor |
| P1 ou P2 | Predominantemente com instabilidade postural | |
| O3 + P2 ou P3 | Síndrome de Richardson | |
| A2 ou A3 + O3 ou P1 ou P2 ou C1 ou C2 ou CC1 ou CC2 ou CC3 ou CC4 | Predominantemente com parkinsonismo | |
| C1 | Predominantemente com distúrbio de fala/linguagem | |
| C2 + O3 ou P3 | Predominantemente com sintomas frontais | |
| C3 | Predominantemente com síndrome corticobasal |
As opções de tratamento são, ainda, bastante limitadas. Utiliza-se a levodopa para os sintomas parkinsonianos, com algum resultado no fenótipo predominantemente com parkinsonismo. Os agonistas dopaminérgicos raramente funcionam, e há evidências limitadas de uma modesta eficácia da amantadina.
Conforme necessários, e sempre procurando equilibrar a ocorrência de efeitos colaterais, outras opções de tratamento medicamentoso compreendem:
- Baclofeno (para distonia)
- Levitiracetam (para mioclonus)
- Benzodiazepínicos (para distonia e para mioclonus)
- Inibidores da acetilcolinesterase, antagonistas de receptor de NMDA (para distúrbios cognitivos; resultados inconclusivos e piora observada de sintomas comportamentais ao uso de donepezil)
- Antidepressivos (para depressão e para sintomas comportamentais frontais)
- Anticolinérgicos (para sialorréia)
- Toxina botulínica (para distonia e para sialorréia)
Assim como na demência com corpos de Lewy e na atrofia multissistêmica, o uso de antipsicóticos é bastante problemático, somando-se aos efeitos adversos por eles causados em pacientes idosos.
Dentre os tratamentos não-medicamentosos, visando melhora de qualidade de vida, as terapias de reabilitação (Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Nutrição) são essenciais.
Nota:
Como mencionado na tabela com os níveis de certeza diagnóstica, a PSP (assim como a síndrome corticobasal e algumas formas de degeneração frontotemporal) é uma tauopatia — diferindo, portanto, das outras síndromes parkinsonianas, que caracterizam-se como alfa-sinucleinopatias.
Este post sobre a PSP conclui a série sobre parkinsonismo atípico iniciada com Parkinsonismo atípico: síndrome corticobasal (27/07/2021), seguida por Parkinsonismo atípico: demência com Corpos de Lewy (29/08/2021) e Parkinsonismo atípico: atrofia multissistêmica (25/09/2021).
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Schulman, M. Linda Ronstadt Has Found Another Voice. The New Yorker. 01/09/2019. Acessado em setembro de 2021.
Acupuntura (針灸) e Neurologia 