O MMSE (ou MEEM [Mini-Exame do Estado Mental] em português) é um teste de triagem para distúrbios cognitivos, publicado no Journal of Psychiatric Research em 1975 por Marshal F. Folstein, Susan E. Folstein, e Paul R. McHugh como um apêndice do artigo “Mini-mental status”. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Desde então o teste tem sido largamente empregado em estudos epidemiológicos e inclusive como parte de baterias neuropsicológicas (como, por exemplo, as do CAMDEX ou as do CERAD) devido aos seguintes motivos:

• Boa confiabilidade
  (com sensibilidade de 85% e especificidade de 90%),
• Boa repetibilidade e consistência (tanto intra quanto interobservador),
• Facilidade de uso,
• Rapidez na aplicação,
• Não requer equipamento especializado.

A avaliação clínica, entretanto, deve levar em conta algumas das desvantagens do teste:

• Influência do nível educacional e da idade,
• Dependência elevada da linguagem para vários outros ítens da avaliação,
• Avaliação inadequada de funções simbólicas (exceto, talvez, alexia, disgrafia e discalculia),
• O teste não avalia funções executivas ou capacidade de julgamento / resolução de problemas.

E, sobretudo, lembrar (como dito acima) que o teste é um instrumento de rastreio e que pacientes que não alcancem pontuação normal devem passar por avaliação especializada. Apesar de poder servir como uma medida evolutiva de declínio cognitivo, o MMSE não deve ser utilizado como um teste diagnóstico para demência.

ítens e pontuação do MMSE

Parâmetros
Orientação Temporal	5 pontos
Orientação Espacial	5 pontos
Memória Imediata (3 ítens)	3 pontos
Atenção e Cálculo	5 pontos
Memória de Evocação (os mesmos 3 ítens de “Memória Imediata”, após uma tarefa distrativa)	3 pontos
Nomeação	2 pontos
Repetição	1 ponto
Comando Escrito	1 ponto
Comandos Verbais Encadeados	3 pontos
Escrita	1 ponto
Desenho	1 ponto
Soletração	5 pontos
	Total: 35 pontos

Na validação do teste no Brasil, propôs-se diferentes notas de corte conforme o nível educacional:

• 26 pontos – mais de 8 anos de escolaridade
• 24 pontos – entre 4 a 7 anos de escolaridade
• 21 pontos – entre 1 a 3 anos de escolaridade
• 18 pontos – analfabetismo

O MMSE é um teste falho para diagnóstico de distúrbio cognitivo leve; e, por depender tanto de habilidades verbais, a utilidade do teste é bastante limitada em fases mais avançadas de síndrome demencial. Mesmo com estes e os outros defeitos citados acima, o MMSE permanece como o teste mais empregado. Mas é um fato pouco conhecido e divulgado que os autores do trabalho possuam direitos autorais sobre o MMSE (apesar de, aparentemente, por muitos anos não os terem requerido até que ele ganhasse aceitação e popularidade).

E então os autores registraram o teste no U.S. Copyright Office em 08/06/2000 sob o número TX0005228282).

… In March 2001, MiniMental [MiniMental LLC, uma empresa fundada pelos autores para o registro dos direitos autorais] entered into an agreement with Psychological Assessment Resources (“PAR”) granting PAR the exclusive rights to publish and license all intellectual property rights to the MMSE in all media and languages across the world. In February 2010, PAR released a second edition of the MMSE. In addition to selling an official licensed version of the MMSE for $1.23 a test, PAR began to enforce its exclusive right to distribute the MMSE. As a result of PAR’s enforcement of its exclusive license, the MMSE has disappeared from the latest editions of medical textbooks, pocket guides and clinical toolkits.

The latest chapter in the saga of the Mini-Mental State Exam involved the take down of an alternative cognitive assessment tool, the Sweet 16. The Sweet 16 was designed to be faster to administer than the MMSE, with less educational bias and similar test characteristics to the MMSE. The authors noted in their article that “a number of cognitive assessment instruments, including the MMSE, are copyrighted and now have restrictions or fees associated with their use,” and that in response, “the Sweet 16 is open access, whereas the MMSE and the MMSE-2 are restricted by copyright.”

The publication of the Sweet 16 in March 2011 was greeted with fanfare in the medical field and even in popular media. (…) Shortly after publication, the test was removed from the authors’ website (hospitalelderlifeprogram.com), with the notice that, “In response to requests from Psychological Assessment Resources (PAR), Inc., we are removing the Sweet 16 from our website.” Although neither PAR nor the Sweet 16 authors have commented in public, PAR’s request probably relates to perceived similarities between the Sweet 16 and its own MMSE variants. (…)

FELDMAN e NEWMAN, 2013.

A respeito dos direitos autorais, vale lembrar o informativo do U.S. Copyright Office em What is copyright?:

The length of copyright protection depends on when a work was created. Under the current law, works created on or after January 1, 1978, have a copyright term of life of the author plus seventy years after the author’s death. If the work is a joint work, the term lasts for seventy years after the last surviving author’s death. For works made for hire and anonymous or pseudonymous works, copyright protection is 95 years from publication or 120 years from creation, whichever is shorter. Works created before 1978 have a different timeframe. (…)

Os artigos How Copyright Is Like Cognitive Impairment (29/12/2011) de James Grimmelmann e Publishers, psychological tests and greed (30/12/2011) de Dorothy Bishop (autores, respectivamente, dos blogs The Laboratorium e BishopBlog) discutem os aspectos legais do licenciamento e econômicos do desenvolvimento — incluindo impressão de formulários, validação do teste, comercialização, envio, etc.

Como disse Dorothy Bishop a respeito das vantagens de ter uma empresa dedicada:

… The upside for me? The tests are actually marketed, so sales are massive compared with my cottage industry activities. And I no longer have to keep a cellar full of cardboard boxes of stock, or concern myself with organising printing and despatching tests, or dealing with complaints from someone whose finger was cut by an injudiciously placed staple. There is a downside, though. The tests are far more expensive. Having done the publishing myself, I know a little secret of the test publishing business: they don’t make their profits from actual test materials such as coloured picture books or IQ test kit. The profits are all in the record forms. These cost peanuts to produce and are sold at a mind-boggling mark-up. (…)

O mesmo artigo cita que, possivelmente, o próprio MMSE seria uma modificação de um teste anterior (mais extenso) descrito em The British Journal of Psychiatry de 1971 por Eileen Withers e John Hinton sob o título Three Forms of the Clinical Tests of the Sensorium and their Reliability. E o artigo de James Grimmelmann enumera argumentos legais (sob o sistema americano) que tornam nulas as exigências de estender a proteção de direitos autorais ao formulário utilizado para o MMSE e ao próprio processo de testagem.

Convincente? Moralmente correto?

Sim; mas a empresa mantém ainda os direitos autorais e de licenciamento. A verificar como continuar exigindo a realização de testes com restrições de direitos autorais e licenciamento em serviços públicos de saúde (vide descrição nos documentos Donepezila, Galantamina, Rivastigmina e Memantina da Secretaria Estadual de Saúde do Estado de São Paulo). Os documentos apresentam um link para outro documento contendo o MMSE e o CDR.

Não consta nenhum aviso de direitos autorais neste formulário do MMSE. E é bem possível ser este ainda o caso em vários outros serviços no Brasil e no Exterior, desde o registro de direitos autorais em junho de 2000 e cessão da exclusividade dos direitos no ano seguinte para a Psychological Assessment Resources.

Nota: outros artigos sobre o “fim da era da inocência”

Outro Exemplo de Idealismo: Robert Guthrie (14/06/2021)
A Respeito de Alguns Preços de Medicamentos, “o Céu É o Limite” (25/09/2020)
Pirimetamina (16/02/2020)

Bibliografia:

Mini-mental state :a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician / Marshal F. Folstein, Susan E. Folstein, and Paul R. McHugh. U.S. Copyright Public Record System. 08/06/2000. Acessado em outubro de 2021.
MMSE®. PAR, Inc. Acessado em outubro de 2021.
Bishop, D. Publishers, psychological tests and greed. BishopBlog. 30/12/2011. Acessado em setembro de 2021.
de Brito-Marques, P.R.; Cabral-Filho, J.E. Influence of age and schooling on the performance in a modified Mini-Mental State Examination version: a study in Brazil northeast. Arq Neuropsiquiatr. 2005 Sep;63(3A):583-7.
Brucki, S.M.D.; Nitrini, R.; Caramelli, P.; Bertolucci, P.H.F.; Okamoto, I.H. Sugestões para o uso do mini-exame do estado mental no Brasil. Arq. Neuro-Psiquiatr. 2003 Sep;61(3B):777–81.
Feldman, R; Newman, J. Copyright at the Bedside: Should We Stop the Spread? Stanf Technol Law Rev. 2013 Spring;16(3):623–55.
Grimmelmann, J. How Copyright Is Like Cognitive Impairment. The Laboratorium. 29/12/2011. Acessado em setembro de 2021.
Powsner, S.; Powsner, D. Cognition, Copyright, and the Classroom. Am J Psychiatry. 2005;162(3):627–8.
Santiago-Bravo, G.; Sudo, F.K.; Assunção, N.; Drummond, C.; Matto, P. Dementia screening in Brazil: a systematic review of normative data for the mini-mental state examination. Clinics (Sao Paulo). 2019;74:e971.