Doença de Parkinson

A Doença de Parkinson compreende um grupo heterogêneo de doenças, de causas genéticas (e provavelmente também ambientais), descrita em 1817 pelo médico britânico James Parkinson (1755 – 1824) na obra An Essay on the Shaking Palsy (citada no post
Sobre o Ensaio do Dr. James Parkinson, de 05/03/2020). O tremor tem sido considerado, na época e mesmo atualmente, um dos principais sintomas da doença de Parkinson (apesar de não ser o único).

Para o diagnóstico clínico (definido ou provável) da doença de Parkinson, deve se ter ao menos presença de tremor de repouso (diferente, portanto, daquele do tremor essencial) ou bradicinesia. Pode se aventar um diagnóstico definido também na presença de outros destes sintomas:

  • Rigidez
  • Perda de reflexos posturais
  • Postura fletida
  • Fenômeno de “freezing” (bloqueio motor)

Outros sintomas que podem ocorrer em associação com os sintomas motores descritos acima abrangem:

  • Sintomas depressivos
  • Sintomas cognitivos: bradifrenia, demência (predominantemente com características subcorticais)
  • Sintomas autonômicos: hipotensão ortostática, obstipação intestinal, incontinência/urgência urinária, disfunções de função sexual, seborreia, sialorreia
  • Sintomas sensitivos: anosmia, ageusia, parestesias, dores músculo-esqueléticas
  • Alterações de fala e deglutição: disartria, hipofonia, disfagia
  • Alterações do sono: fragmentação do sono, distúrbios comportamentais associados ao sono REM
  • Outros: fadiga, micrografia, hipomímia facial, distonia

Além da história clínica e do exame físico neurológico, é também importante a exclusão de outras causas de parkinsonismo. Uma resposta clínica ao tratamento com levodopa, apesar de sugerir um diagnóstico de doença de Parkinson, pode ocorrer também na fase inicial de síndrome parkinsoniana atípica.

Sinais de alerta para a presença de uma síndrome parkinsoniana atípica, e não de doença de Parkinson, compreendem:

  • Sintomas motores simétricos desde o início
  • Ausência de tremor
  • Alterações precoces de marcha e equilíbrio (instabilidade, quedas)
  • Sintomas cerebelares
  • Sintomas corticoespinhais
  • Sintomas autonômicos proeminentes
  • Demência precedendo os sintomas motores ou ocorrendo no primeiro ano de doença
  • Anormalidades de motilidade ocular extrínseca

Nas síndromes parkinsonianas atípicas, normalmente a resposta (quando existente) ao tratamento com levodopa não se mantém por muito tempo — diferentemente da Doença de Parkinson, onde o levodopa permanece como tratamento principal mesmo nas fases mais avançadas. Estas caracterizam-se pela piora mais acentuada de sintomas motores e não-motores, além do aparecimento das complicações motoras crônicas.

Os sintomas mais importantes nesta fase são:

  • Sintomas motores:
    Piora mais acentuada dos sintomas motores (rigidez, bradicinesia)
    Complicações motoras crônicas
    Wearing off
    Períodos off
    Fenômeno on-off
    Discinesia
  • Sintomas não-motores:
    Disfunção cognitiva
    Depressão
    Aparecimento ou piora de disfunção autonômica
    Hipotensão ortostática
    Incontinência urinária
    Obstipação intestinal

Quanto às complicações motoras crônicas, inicialmente pode se recorrer ao uso de agonistas dopaminérgicos (pramipexol, rotigotina, ropinirol), aos inibidores da MAO-B (selegilina, rasagilina), aos inibidores da COMT (entacapone), à amantadina e também a mudanças nas estratégias de uso do levodopa (uso de doses mais frequentes, uso de formulações de liberação prolongada).

Mesmo estas abordagens, com o tempo, acabam por se tornar cada vez menos efetivas, e outros tratamentos mostram-se necessários:

  • Uso de antagonista seletivo do receptor da adenosina A2A (istradefilina)ainda não disponível no Brasil
  • Dissolver a dose do dia da levodopa em água com ácido ascórbico e tomar a dose a cada 1-2 horas (a depender da duração do período on)
  • Implante de marcapasso para estimulação cerebral profunda do núcleo subtalâmico
  • Utilizar levodopa em bomba de infusão contínua por via jejunalnão disponível no Brasil
  • Utilizar apomorfina (sempre em associação com domperidona) por via subcutâneanão disponível no Brasil

E claro, todas as outros tratamentos não-farmacológicos — incluindo terapias de reabilitação — continuam essenciais.

Bibliografia:

Fahn, S; Jankovic, J; Hallett, M. Principles and Practice of Movement Disorders. Saunders, 2011.
Limongi, J.C.P. (org). Conhecendo melhor a Doença de Parkinson: uma abordagem multidisciplinar com orientações práticas para o dia-a-dia. Plexus Editora, 2001.

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