Choosing Wisely®

A iniciativa Choosing Wisely®, instituída desde 2012, tem por objetivo procurar evitar a solicitação ou realização de exames, procedimentos e tratamentos desnecessários. Iniciada pela ABIM, logo outras associações e sociedades médicas americanas foram chamadas a reavaliar exames, procedimentos e tratamentos realizados ou solicitados comumente em suas respectivas áreas de atuação.

Tais recomendações surgem num contexto de custos sempre crescentes, não só pela judicialização da prática médica e pela decorrente instituição da “Medicina Defensiva”, mas também pelo conflito interno entre uma ética de origem cristã que considera a vida como um valor absoluto e considerações econômicas que acabam por limitar um custeio irrestrito. É importante lembrar que todo exame, procedimento ou tratamento tem um custo. Mesmo que não seja o(a) próprio(a) paciente/cliente quem faça o custeio financeiro direto, ele(a) acaba pagando os custos de outras maneiras — seja com mensalidades mais elevadas, com um sistema mais ineficiente ou mesmo com o gasto de tempo pessoal.

Seguem algumas recomendações, relativas à área da Neurologia Clínica:


Cefaleia

Resumo: Na ausência de sinais de alerta ou fatores que levem a pensar em lesão estrutural os exames de imagem normalmente são de pouca ajuda na avaliação. Exames funcionais (como o EEG ou a ENMG) são inferiores aos imagenológicos na localização e caracterização de lesões. Barbitúricos (ainda presentes no mercado americano em combinações com paracetamol, ácido acetilsalicílico ou codeína) e opióides apresentam potencial elevado para abuso e contribuem na evolução para cefaleia crônica; existem outras medicações mais seguras e eficazes para fins de tratamento. No Brasil, as marcas que apresentavam butabarbital (como a Cibalena® ou o Optalidon®, entre outras) retiraram a medicação ou simplesmente deixaram de comercializa-las no País.
Don’t do imaging for uncomplicated headache.” (American College of Radiology, 2017)
Don’t use opioid or butalbital treatment for migraine except as a last resort.” (American Academy of Neurology, 2013)
Don’t perform electroencephalography (EEG) for headaches.” (American Academy of Neurology, 2013)

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Lombalgia

Resumo: exames imagenológicos e funcionais normalmente são desnecessários para avaliação de lombalgias sem outros fatores de risco ou sinais de alerta, muitas vezes trazendo achados incidentais cuja abordagem não melhora os resultados do tratamento. Como dito acima, exames funcionais são inferiores aos imagenológicos na localização e caracterização das lesões; eles têm sua utilidade para se confirmar e delimitar níveis com compressão radicular. Quanto à ENMG em 4 membros, as principais indicações consistem na avaliação de ELA, polirradiculoneurites e mononeuropatias múltiplas.
Períodos de repouso superiores a 48 horas na ausência de trauma ou de sinais de alerta não só não traz melhores resultados como também os prejudicam. Como pode se conferir pela quantidade de recomendações relativas à prescrição dos opióides, o uso indiscriminado não é eficaz e traz outros problemas (também pelo alto potencial de abuso, como mencionado acima).

Don’t recommend imaging of the spine within the first 6 weeks of an acute episode of low back pain in the absence of red flags.” (North American Spine Society, 2019)
Don’t prescribe opioids for acute or chronic low back pain before a thorough evaluation, consideration of a trial of alternative medications and treatments, and discussion of the risks of opioid therapy.” (North American Spine Society, 2019)
Don’t recommend bed rest for low back pain; patients should remain as active as possible and be encouraged to find positions of comfort and engage in activities that don’t worsen symptoms during an acute episode.” (North American Spine Society, 2019)
Don’t do a four limb needle EMG/nerve conduction study (NCS) testing for isolated neck and back pain after trauma.” (American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine, 2018)
Don’t do a needle electromyography (EMG) test for isolated neck or back pain after a motor vehicle accident, as a needle EMG is unlikely to be helpful.” (American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine, 2015)
Don’t prescribe opiates in acute disabling low back pain before evaluation and a trial of other alternatives is considered.” (American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation, 2015)
Avoid imaging studies (MRI, CT or X-rays) for acute low back pain without specific indications.” (American Society of Anesthesiologists – Pain Medicine, 2014)
Don’t obtain imaging (plain radiographs, magnetic resonance imaging, computed tomography [CT], or other advanced imaging) of the spine in patients with non-specific acute low back pain and without red flags.” (American Association of Neurological Surgeons and Congress of Neurological Surgeons, 2014)
Don’t order an EMG for low back pain unless there is leg pain or sciatica.” (American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation, 2014)
Don’t obtain imaging (plain radiographs, magnetic resonance imaging, computed tomography [CT], or other advanced imaging) of the spine in patients with non-specific acute low back pain and without red flags.” (American College of Emergency Physicians, 2014)
Don’t prescribe bed rest for acute localized back pain without completing an evaluation.” (American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation, 2014)
Don’t order an imaging study for back pain without performing a thorough physical examination.” (American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation, 2014)
Don’t use electromyography (EMG) and nerve conduction studies (NCS) to determine the cause of axial lumbar, thoracic or cervical spine pain.” (North American Spine Society, 2013)
Don’t obtain imaging studies in patients with non-specific low back pain.” (American College of Physicians, 2012)

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Compressão radicular

Resumo: recomendações autoexplicativas quanto aos procedimentos para avaliar compressões radiculares.
Don’t do nerve conduction studies without also doing a needle EMG for testing for radiculopathy, a pinched nerve in the neck or back.” e “Don’t perform dermatomal somatosensory evoked potentials (SEPs) for a pinched nerve in the neck or back, as they are an unproven diagnostic procedure.” (American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine, 2015)

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Dor crônica

Resumo: sempre se deve propor intervenções multimodais (envolvendo intervenções comportamentais e também cinesioterápicas, assim como o uso de medicações adjuvantes). O uso isolado de medicações sintomáticas frequentemente falha no controle da dor crônica e leva a outros problemas. Pois a prescrição inadequada e sem planejamento de opióides no tratamento da dor crônica (e também no caso da dor aguda), deu início em meados da década de 90 ao que viria a se tornar a “crise dos opióides” nos Estados Unidos; cada vez mais as várias associações e sociedades médicas americanas — não apenas a Associação Americana de Psiquiatria — têm se deparado com o grave problema da dependência.
Don’t prescribe opioid analgesics as first-line therapy to treat chronic non-cancer pain.” e “Don’t prescribe opioid analgesics as long-term therapy to treat chronic non-cancer pain until the risks are considered and discussed with the patient.” (American Society of Anesthesiologists – Pain Medicine, 2014)

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Dor neuropática

Resumo: quanto aos opióides, existem opções mais seguras e eficazes para tratamento de dor neuropática; quanto aos suplementos de vitaminas do complexo B, não são mais eficazes que medicações adjuvantes e é importante lembrar que sobredoses de piridoxina (vitamina B6) também causam neuropatia periférica.
Don’t choose opioids or narcotics as the first choice of treatment for neuropathic pain.” e “Don’t routinely use B vitamin supplements for the treatment of polyneuropathy or neuropathic pain unless a deficiency exists.” (American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine, 2017)

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Polineuropatia

Resumo: exames de imagem do sistema nervoso central não são de ajuda em casos de polineuropatia periférica isolada (mesmo que os achados na ENMG sejam sugestivos de ”lesão desmielinizante”). E as indicações de uso da imunoglobulina intravenosa compreendem síndrome de Guillain‑Barré, PDIC e neuropatia motora multifocal, não se estendendo às outras polineuropatias.
Don’t use intravenous immunoglobulin (IVIG) in the treatment of idiopathic length dependent axonal polyneuropathy.” (American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine, 2017)
Don’t do a magnetic resonance imaging (MRI) scan of the spine or brain for patients with only peripheral neuropathy (without signs or symptoms suggesting a brain or spine disorder).” (American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine, 2015)

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Mialgia

Resumo: recomendação autoexplicativa quanto à avaliação de mialgias (na ausência de alterações nos exames físico e/ou laboratoriais).
Don’t perform nerve conduction studies or electromyography for muscle pain in the absence of other abnormalities on examination or laboratory testing.” (American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine, 2017)

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Síncope

Resumo: a não ser que haja outros dados de anamnese ou sinais/sintomas neurológicos que indiquem a possibilidade de crise epiléptica ou de doença cerebrovascular, exames imagenológicos de encéfalo ou de sistema carotídeo (US Doppler, angiotomografia ou angiorressonância) são de pouca valia na avaliação de síncope. Tampouco é o EEG muito melhor.
Do not routinely order electroencephalogram (EEG) as part of initial syncope work-up.” (American Epilepsy Society, 2018)
Avoid CT of the head in asymptomatic adult patients in the emergency department with syncope, insignificant trauma and a normal neurological evaluation.” (American College of Emergency Physicians, 2014)
Don’t perform imaging of the carotid arteries for simple syncope without other neurologic symptoms.” (American Academy of Neurology, 2013)
In the evaluation of simple syncope and a normal neurological examination, don’t obtain brain imaging studies (CT or MRI).” (American College of Physicians, 2012)

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Epilepsia

Resumo: reservar a realização de exames de imagem de encéfalo em pacientes com diagnóstico estabelecido de epilepsia para casos específicos (como traumatismo craniano ou déficits neurológicos persistentes pós‑ictais). As principais indicações para dosagem de nível sérico de antiepilépticos consistem em suspeitas de intoxicação ou dúvidas quanto à aderência terapêutica; em outros casos onde se torne necessário acompanhar os níveis séricos, levar em conta também o efeito clínico e a tolerabilidade. Evitar, se possível, o uso de ácido valproico/valproato/divalproato em mulheres em idade fértil pela teratogenicidade e risco significativo de síndrome valproato fetal.
Do not treat females of childbearing potential with valproate if other effective treatments are available.” (American Epilepsy Society, 2018)
Do not routinely perform brain imaging after acute seizure in patients with established epilepsy.” (American Epilepsy Society, 2018)
Avoid routine testing for antiepileptic drug (AED) levels in people with epilepsy.” (American Epilepsy Society, 2018)

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Crises convulsivas

Resumo: recomendação autoexplicativa para não manter tratamento a longo prazo com antiepilépticos em síndrome de abstinência (particularmente de álcool), a não ser que outros fatores aumentem a probabilidade de desenvolvimento de epilepsia.
Do not prescribe long-term treatment with antiepileptic drugs after withdrawal seizures.” (American Epilepsy Society, 2018)

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Doença cérebro-vascular

Resumo: recomendações autoexplicativas quanto a indicações de endarterectomia carotídea ou da ausência de efeito profilático no uso rotineiro de antiepilépticos pós‑AVE.
Don’t routinely use seizure prophylaxis in patients following ischemic stroke.” (American Association of Neurological Surgeons and Congress of Neurological Surgeons, 2014)
Don’t recommend CEA for asymptomatic carotid stenosis unless the complication rate is low (<3%).” (American Academy of Neurology, 2013)

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Aneurismas intracranianos

Resumo: recomendações autoexplicativas quanto às indicações adequadas de exames de imagem vasculares (angiografia, angiotomografia, angiorressonância) intracranianos.
Don’t routinely screen for brain aneurysms in asymptomatic patients without a family or personal history of brain aneurysms, subarachnoid hemorrhage (SAH) or genetic disorders that may predispose to aneurysm formation.” (American Association of Neurological Surgeons and Congress of Neurological Surgeons, 2014)

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Demência

Resumo: recomendações quanto ao manejo terapêutico de pacientes portadores(as) de demência, advertindo para não se utilizar antipsicóticos como primeira escolha no tratamento de distúrbios comportamentais devido aos efeitos colaterais, às alterações metabólicas negativas e ao aumento no risco de AVEs. Exames metabólicos como o PET‑Scan, SPECT ou espectroscopia por RNM são exames de interpretação mais complexa, melhor reservados a especialistas na área. Lembrar que alimentação por sonda não melhora a sobrevida e nem diminui o risco de broncoaspiração em pacientes com grau avançado de demência.
Don’t prescribe cholinesterase inhibitors for dementia without periodic assessment for perceived cognitive benefits and adverse gastrointestinal effects.” (American Geriatrics Society, 2015)
Don’t use antipsychotics as the first choice to treat behavioral and psychological symptoms of dementia.” (American Geriatrics Society, 2015)
Don’t use PET imaging in the evaluation of patients with dementia unless the patient has been assessed by a specialist in this field.” (Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, 2013)
Don’t recommend percutaneous feeding tubes in patients with advanced dementia; instead offer oral assisted feeding.” (American Geriatrics Society, 2013)

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Miscelânea

Resumo: recomendações autoexplicativas quanto a indicações (e implicações) de testagem genética para doenças musculares/neuromusculares e quanto à não-efetividade na realização de exame imagenológico de encéfalo para traumatismos cefálicos leves e aos efeitos negativos no uso de hipnóticos em idosos(as). O rastreamento de estenose carotídea em pacientes sem sintomas neurológicos não se mostrou eficaz, levando algumas vezes a cirurgias ou outros tratamentos desnecessários.
Don’t have genetic testing for nerve and muscle diseases prior to having a discussion with your physician or a genetics professional.” (American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine, 2017)
Don’t use benzodiazepines or other sedative-hypnotics in older adults as first choice for insomnia, agitation or delirium.” (American Geriatrics Society, 2015)
Don’t screen for carotid artery stenosis (CAS) in asymptomatic adult patients.” (American Academy of Neurology, 2013)
Avoid computed tomography (CT) scans of the head in emergency department patients with minor head injury who are at low risk based on validated decision rules.” (American College of Emergency Physicians, 2013)

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Nota especial

Devido a resultados do interferon beta, glatirâmer ou fingolimod nas alterações imagenológicas da forma primariamente progressiva da esclerose múltipla (apesar de não modificarem a progressão clínica), a American Academy of Neurology retirou em 2018 a recomendação para não utilizá-los no tratamento.

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Bibliografia:

Choosing Wisely®. Acessado em janeiro de 2020.

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