Cobalamina (ou Vitamina B₁₂)

Desde a descrição original realizada em 1849 por Thomas Addison (1793 – 1860) de um caso de anemia perniciosa, houve um longo caminho até a determinação da estrutura química da Vitamina B12 (ou cobalamina) por Dorothy Hodgkin (1910 – 1994) em 1956. Dos vários compostos do grupo da cobalamina, a hidroxicobalamina e a cianocobalamina são os mais utilizados na prática médica.

A cobalamina encontra-se presente quase que exclusivamente em alimentos de origem animal, mas como a necessidade diária da vitamina é baixa (entre 1 a 3 mcg/dia), normalmente podem se passar vários anos até se depletar totalmente as reservas do organismo.

A cobalamina conjuga-se inicialmente à transcobalamina I (secretada pelas glândulas salivares) e depois ao fator intrínseco (secretado pelas células parietais gástricas). A absorção do complexo cobalamina-fator intrínseco ocorre nos principalmente nos enterócitos ileais e lá a cobalamina conjuga-se à transcobalamina II para ser transportada para todo o organismo.

O fígado armazena, como reserva, entre 1 a 10 mg da vitamina.

Causas de deficiência de cobalamina:

  • Absorção inadequada
    Gastrite por Helicobacter pylori, supercrescimento bacteriano intestinal, giardíase, verminoses (como a do Diphyllobothrium latum)
    Doença celíaca, espru tropical, doença de Crohn
    Uso prolongado de inibidores de bomba protônica (omeprazol, lanzoprazol, esomeprazol), bloqueadores de H2 (cimetidina, ranitidina), biguanidas (metformina)
  • Falta do fator intrínseco gástrico
    Anemia perniciosa, gastrite crônica atrófica, gastrectomias totais/parciais (incluindo as realizadas como parte de cirurgias bariátricas)
  • Interferência nas vias metabólicas
    Uso do óxido nitroso, principalmente quando prolongado ou se os níveis séricos de cobalamina estiverem no limite inferior
  • Ingestão vitamínica insuficiente

A cobalamina é essencial para duas reações bioquímicas:

  1. Conversão da metilmalonil coenzima A em succinil coenzima A
  2. Transferência do grupo metil do metiltetraidrofolato para a homocisteína, obtendo-se tetraidrofolato e metionina

A evolução dos sintomas é insidiosa, e pode acometer múltiplos sistemas (inclusive o sistema nervoso). Em caso de sintomas neurológicos, os sintomas mais frequentes são parestesias em extremidades, dificuldades de equilíbrio e sintomas psiquiátricos (vide tabela abaixo).

Sintomas neurológicos Topografias das lesões Características importantes

Sintomas motores
Sintomas sensitivos

Nervos periféricos

Medula espinal (colunas posterior e lateral)

Pode haver (ou não) presença do sinal de Lhermitte
A degeneração combinada subaguda combina características de lesões de nervos periféricos, das vias piramidais e de fascículos da coluna posterior

Sintomas visuais Nervo óptico

Escotoma centrocecal
(Com ou sem atrofia óptica associada)

Sintomas psiquiátricos
Sintomas cognitivos

Encéfalo (substância branca)

Sintomas depressivos
Ideação delirante
Sintomas psicóticos
Mudanças de personalidade
Disfunção cognitiva

Uma investigação inicial da deficiência de cobalamina como causa dos sintomas neurológicos compreende nos seguintes exames:

  • Dosagem sérica da cobalamina e do ácido fólico
  • Dosagem sérica da homocisteína e do ácido metilmalônico
  • Hemograma
  • Endoscopia digestiva alta COM biópsia gástrica
  • Exame parasitológico de fezes
  • Exames imagenológicos, a depender do diagnóstico topográfico — os achados mais frequentes em ressonância magnética consistem em alterações de sinal em T2, refletindo as lesões em substância branca
  • Outros exames como os neurofisiológicos (eletroneuromiografia, potenciais evocados visuais) podem se fazer ocasionalmente necessários

O tratamento de reposição normalmente consiste numa série de injeções intramusculares de cobalamina no primeiro mês e, depois, com frequência mensal para efeitos de manutenção (principalmente se houver falta do fator intrínseco gástrico). Em outras situações é possível a reposição vitamínica por via oral.

Cabe lembrar que as manifestações neurológicas podem ocorrer mesmo na ausência de outras manifestações clínicas (como, por exemplo, a anemia macrocítica). Se os exames laboratoriais mostrarem deficiência tanto do ácido fólico quanto da cobalamina, a cobalamina deve ser reposta primeiro, pois a reposição isolada do ácido fólico nessa situação causa piora dos sintomas neuropsiquiátricos.

O grau de melhora dos sintomas após reposição da cobalamina possui uma correlação inversa com o tempo de evolução e pode levar até 12 meses.

Bibliografia:

So, Yuen T; Simon, Roger P. Deficiency Diseases of the Nervous System. In: Daroff, Robert B. et al (eds.) Bradley’s Neurology in Clinical Practice. 6th Ed. Elsevier, 2008.

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